Formulaire d'ouverture de dossier
(Les champs marqués d'un astérisque '*' sont obligatoires.)
*Nom de la personne nécessitant des services :
(Prénom)
(Nom)
Nom de la mère :
(Prénom)
(Nom)
Nom du père :
(Prénom)
(Nom)
Age : ans
*Date de naissance (jour / mois / année) : / /
*Sexe : Masculin Féminin
Allergies : Oui Non
*Numéros de téléphone (Au minimum un no de téléphone est requis.)
Maison :
Message - répondeur?
Oui
Non
Travail :
Message - répondeur?
Oui
Non
Cell. :
Message - répondeur?
Oui
Non
MÈRE Maison :
Message - répondeur?
Oui
Non
Travail :
Message - répondeur?
Oui
Non
Cell. :
Message - répondeur?
Oui
Non
PÈRE Maison :
Message - répondeur?
Oui
Non
Travail :
Message - répondeur?
Oui
Non
Cell. :
Message - répondeur?
Oui
Non
Fax :
Adresse
No civique et rue :
Ville : Province : Code postal :
*Courriel :
*Pour quels services?
*Type de rencontre :
*Possédez-vous des assurances remboursant ces services professionnels? Oui Non
Payé par
No de dossier (s'il y a lieu) :
*Connu la clinique Amis-Maux par...
Quel site Web (si applicable)?
*Motifs de consultation :

Warning: date(): It is not safe to rely on the system's timezone settings. You are *required* to use the date.timezone setting or the date_default_timezone_set() function. In case you used any of those methods and you are still getting this warning, you most likely misspelled the timezone identifier. We selected the timezone 'UTC' for now, but please set date.timezone to select your timezone. in /services/webpages/a/m/amis-maux.com/public/demande_form.php on line 662